提示：中國抗癌協(xié)會倡導(dǎo)發(fā)起的2009年第十五屆“4.15全國腫瘤防治宣傳周”的主題是：“規(guī)范癌痛治療，改善生活質(zhì)量”。倡導(dǎo)世界衛(wèi)生組織的三階梯止痛治療原則，推動(dòng)掌握癌痛評估方法，推廣癌痛治療新藥物、新技術(shù)和新手段，呼吁全社會關(guān)注癌痛人群和癌痛治療，讓癌痛患者享受更好的生活質(zhì)量。
2005年世界疼痛大會指出:“世界仍在疼痛”。WHO（1998）提出“消除疼痛是人權(quán)，對癌痛患者而言，不能緩解的疼痛是不可接受的，因?yàn)樘弁词强杀苊獾摹薄Ｊ谷藗冋J(rèn)識到消除疼痛是患者的權(quán)利，醫(yī)生的責(zé)任。人類隨著文明的進(jìn)步，社會的發(fā)展，一切觀點(diǎn)、理念必須與時(shí)俱進(jìn)，在發(fā)達(dá)國家已把疼痛問題提高到人權(quán)的高度來認(rèn)識，以麻醉藥品的消耗量作為衡量一個(gè)國家的文明程度。醫(yī)生也許不能解除病人的所有問題，但是可以做到減輕他們的疼痛，特別是癌痛病人，緩解疼痛是提高患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵，也是醫(yī)生的職責(zé)。
2005年10月11日世界鎮(zhèn)痛日, 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),在接受治療的癌癥病人中50%會出現(xiàn)不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥病人認(rèn)為疼痛是主要癥狀，30%的病人有難以忍受的疼痛。我國的相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，癌癥病人中伴有不同程度疼痛者占51%～61.6%；但有癌痛的病人中僅有41%能得到有效緩解，晚期癌痛病人僅有25%得到有效緩解。
世界衛(wèi)生組織（WHO）提出癌癥研究的四大方向：即病因預(yù)防；早發(fā)現(xiàn)，早診斷；綜合治療；康復(fù)止痛。強(qiáng)調(diào)癌癥疼痛應(yīng)當(dāng)受到重視，業(yè)已證明癌癥疼痛是可以治療的。并提出“到2000年讓癌癥病人不痛”的戰(zhàn)略目標(biāo)。我國的嗎啡消耗量雖然在增長(1996年達(dá)144 kg，2002年為253 kg，2003年290公斤左右，2005年達(dá)415 kg，2006年已經(jīng)增長到548 kg)，但也僅占全球用量的1.5%。盡管如此，中國的疼痛尤其是癌痛還遠(yuǎn)遠(yuǎn)未得到充分治療。
一.疼痛的分類與原因
1．急性疼痛與慢性疼痛
急性疼痛是提示損傷可能或損傷程度的一個(gè)重要的生物信號，其持續(xù)或預(yù)期持續(xù)的時(shí)間短，典型地不超過1個(gè)月。它通常伴發(fā)焦慮以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動(dòng)(例如，心動(dòng)過速，呼吸頻率增加，血壓升高，出汗，瞳孔擴(kuò)大)。
慢性疼痛通常是被用來指一些在急性組織損傷消退后繼續(xù)持續(xù)超過1個(gè)月的疼痛，或者持續(xù)或反復(fù)超過3個(gè)月以上的疼痛，或者預(yù)期會繼續(xù)或進(jìn)展的組織損傷所伴的疼痛。慢性疼痛已喪失其適應(yīng)性生物作用，往往會逐漸出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象(如疲乏，睡眠障礙，食欲減退，飲食無味，體重減輕，性欲減退，便秘)，并且可能繼發(fā)抑郁癥。
2．身源性疼痛與心因性疼痛
疼痛也可以大致劃分為可以用生理性機(jī)制來解釋的身源性(somatogenic)疼痛，亦即器質(zhì)性疼痛；或沒有器質(zhì)性病理能足以解釋，其疼痛程度與伴發(fā)功能障礙的心因性(psychogenic)疼痛，后者被認(rèn)為大多數(shù)是與心理因素有關(guān)(心因性疼痛綜合征)。
3．癌癥疼痛
癌癥病人的疼痛比較復(fù)雜。WHO將之分為①直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的；②和腫瘤相關(guān)但不是直接引起的；③由腫瘤治療引起的；④和腫瘤無關(guān)的疼痛。調(diào)查結(jié)果表明以上幾類分別占78.2%、6%、8.2% 和7.2%，并有6.7%的病人是由兩種以上原因引起的。不言而喻，對于①、②兩種原因引起的疼痛，抗腫瘤治療可在一定程度上使疼痛緩解，所以應(yīng)當(dāng)是抗腫瘤加止痛治療；而對③、④兩種原因引起的疼痛則需進(jìn)行止痛和其他有關(guān)的輔助治療。在此，我們也不能忽視有些病人自身因素可能也是導(dǎo)致或加重疼痛的原因。例如病人敏感、焦慮以及臨終前的失望恐懼會導(dǎo)致疼痛閾降低等。
二．疼痛的定義與疼痛程度的評估
國際疼痛研究協(xié)會對疼痛的定義為：疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。疼痛經(jīng)常是主觀的，每個(gè)人在生命早期就通過損傷的經(jīng)歷學(xué)會了表達(dá)疼痛的確切詞匯。無疑這是身體局部或整體的感覺，而且也是令人不愉快的一種情緒上的感受。
盡管疼痛是主觀感受，但必須對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評估，2005 NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）指南按照疼痛強(qiáng)度將疼痛分為1～3、4～6、≥7。疼痛程度評價(jià)亦可采用VRS標(biāo)準(zhǔn).根據(jù)病人主訴疼痛的程度分為4級。0級：無疼痛。Ⅰ級（輕度）：輕度疼痛，可以忍受，一般不影響睡眠，基本可以正常生活；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服止痛藥，睡眠受干擾。Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有煩躁、易怒等植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。疼痛對生活質(zhì)量的影響是多方面的，包括活動(dòng)能力、情緒、工作狀況、與他人的關(guān)系、睡眠、對生活的樂趣及享受娛樂等負(fù)面效應(yīng)。
三. 疼痛規(guī)范治療-WHO癌癥三階梯止痛方案
一個(gè)患者的見解：“我的夢想是有那么一種藥，它既能緩解我的疼痛，又能讓我保持活力，同時(shí)還沒有副作用”。有沒有這樣一種藥？新藥已問世，近10年來世界及我國新上市的三階梯強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥有嗎啡控釋、緩釋制劑、芬太尼透皮制劑及舒芬太尼、硫酸嗎啡普通片、美沙酮片和丁丙諾啡注射液與舌下含片等。WHO已經(jīng)提出，在所有鎮(zhèn)痛治療方法中，阿片類鎮(zhèn)痛藥是癌痛治療必不可少的藥物，對中重度癌痛患者，阿片類鎮(zhèn)痛藥具有不可取代的地位。按照WHO癌癥三階梯止痛方案，單純使用止痛藥物，如果應(yīng)用正確，可使90%癌癥患者疼痛得到滿意控制。規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循三階梯治療原則。
1.口服給藥：口服給藥途徑的優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、不依賴他人，活動(dòng)不受限。尤其是阿片類藥物，適當(dāng)?shù)乜诜盟帢O少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性（<1%）。這是因?yàn)榘┌Y病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。同時(shí)，口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果。
2.按階梯給藥：就是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確評價(jià)后，根據(jù)病人的疼痛程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑,即對于輕度疼痛的患者主要應(yīng)選用解熱鎮(zhèn)痛劑類的止痛劑如消炎痛、芬必得、阿司匹林、強(qiáng)痛定、撲熱息痛、氨酚待因、達(dá)寧等；若為中度疼痛則應(yīng)選用弱阿片類藥物如可待因、雙氯芬酸鈉、曲馬多、克洛曲片（主要成份為眼鏡蛇毒素、鹽酸曲馬多和布洛芬）、新癀片（腫節(jié)風(fēng)、三七、牛黃、珍珠粉等組成）等；若為重度疼痛則應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥物如美施康定、奧施康定（鹽酸羥考酮）、芬太尼透皮制劑、美菲康、美沙酮等。阿片類"Opioid"是個(gè)類名，凡能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片受體結(jié)合的，能產(chǎn)生激動(dòng)劑作用的天然或人工合成的物質(zhì)，都稱阿片類激動(dòng)劑。
常選用的輔助藥物有：抗抑郁藥物（常用的有三環(huán)類藥物，如阿米替林、去甲丙米嗪和去甲替林等）?？蛇x用①喜普妙20mg，每日1次；②賽樂特20mg，每日1次；③氟西丁20mg，每日1次；④博樂欣25 mg，每日2次；⑤阿米替林25～50mg,每晚1次。抑郁情緒的改善將有助于軀體疾病的治療和恢復(fù)；抗驚厥藥（卡馬西平、苯妥英鈉及新型抗驚厥藥加巴噴?。委熒窠?jīng)損傷性疼痛有效。有報(bào)道阿片類藥物治療無效的持續(xù)癌痛患者加用撲熱息痛（對乙酰氨基酚）能增加止痛效果。
當(dāng)前國內(nèi)的幾十種新型鎮(zhèn)痛藥，各具特點(diǎn)，基本能夠滿足各種病人的需要。
3、按時(shí)給藥：止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地“按時(shí)”給藥（3～6小時(shí)給藥一次），而不是“按需”給藥，即只在疼痛時(shí)給藥。
4、用藥個(gè)體化：即應(yīng)注意具體病人的實(shí)際療效。止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的需要由小到大直至病人疼痛消失為止。而不應(yīng)對藥量控制過嚴(yán)，導(dǎo)致用藥不足。最適合的劑量應(yīng)該是在能夠控制疼痛的同時(shí)副作用最小。
在治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的處理，我們調(diào)查表明，所有的癌癥病人幾乎無一例外地有心理障礙，70%的癌癥患者有焦慮、抑郁等癥狀；30%有恐怖、壓抑、憤恕、絕望等癥狀。研究結(jié)果表明，晚期患者的抑郁與疼痛程度呈明顯的正相關(guān)，說明疼痛越嚴(yán)重的癌癥病人，其心身癥狀往往也越嚴(yán)重。可見疼痛體驗(yàn)是心—身復(fù)合產(chǎn)物，在處理晚期癌癥病人的疼痛時(shí)，除藥物等治療措施之外，亦應(yīng)重視心理因素的干預(yù)與抗抑郁焦慮治療，可增加鎮(zhèn)痛效果。
目前，WHO推薦首選“三階梯治療”方案，但仍有部分癌痛患者接受“三階梯治療”后，仍然劇痛。因此，臨床上仍有必要尋求其他治療方法，如神經(jīng)阻滯、神經(jīng)破壞治療 、PCA治療、透皮給藥治療等等。對于難治性疼痛的晚期癌癥患者，采用植入式自控藥物輸注泵（IDDS）止痛治療效果好，可經(jīng)硬膜外腔、靜脈、皮下或神經(jīng)干等途徑用藥，前三種為常用給藥途經(jīng)，病人生活質(zhì)量改善較明顯。有的病人可以通過神經(jīng)阻滯止痛，主要適用于局部性疼痛。神經(jīng)阻滯是指在末梢的腦脊髓神經(jīng)節(jié)、腦脊髓神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)內(nèi)或其附近注入藥物及腦室內(nèi)給藥等。常用的為局麻藥及神經(jīng)破壞藥，如利多卡因、乙醇、酚及高滲鹽水等使一定的神經(jīng)破壞而起止痛作用。近年來射頻神經(jīng)毀損術(shù)用于癌痛治療獲得良好效果，為少數(shù)難治性癌痛患者提供了新的選擇。
四．關(guān)注疼痛，關(guān)愛患者
相信隨著人類文明進(jìn)步與社會的發(fā)展，人們普遍認(rèn)識到，疼痛必須得到有效的緩解，醫(yī)務(wù)工作者要把疼痛治療提高到象對待疾病治療一樣的高度來認(rèn)識。在第九屆世界疼痛大會上提出了“疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀”的新觀念，疼痛不僅僅是癥狀，也可能本身就是疾病。同時(shí)指出：疼痛是同等于脈搏、呼吸、血壓、體溫的人體第五大生命體征。 “點(diǎn)亮一盞心燈，讓生命泊于安寧”這是李嘉誠先生對中國寧養(yǎng)療護(hù)事業(yè)的寄語(1998年李嘉誠基金會在廣東汕頭創(chuàng)辦國內(nèi)第一家寧養(yǎng)院)。這充分體現(xiàn)了人們對癌癥治療觀念的變化，即更加重視癌癥病人的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷，讓癌癥患者充分受益。
疼痛與癌痛治療的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出疼痛減輕本身，它可以提高病人的生活質(zhì)量、工作能力、享受娛樂、使其在家庭和社會發(fā)揮正常職能。因此，根據(jù)專家建議設(shè)立“關(guān)注疼痛日，關(guān)愛疼痛患者”。國際疼痛學(xué)會決定從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”，中國疼痛學(xué)會將2004年10月11～17日定為第一個(gè)“中國鎮(zhèn)痛周”，其宣傳主題是“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”，從而加速提高中國疼痛治療水平?？刂铺弁词轻t(yī)務(wù)人員的神圣職責(zé)，應(yīng)以高度的責(zé)任心來為患者解除疼痛；控制疼痛是一項(xiàng)高尚的事業(yè)，在我國為真正實(shí)現(xiàn)WHO提出的“到2000年讓癌癥病人不痛”與“讓患者免除疼痛”的戰(zhàn)略目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，疼痛對于癌癥患者是雪上加霜，止痛治療則是雪中送炭，廣大醫(yī)務(wù)工作者任重道遠(yuǎn)，需要做出不懈的努力。借用2006年歐洲疼痛學(xué)會年會的一句口號“讓我們行動(dòng)起來，有所作為”！
